|
1. Burden of asthma and COPD นพ.เศกสรรค์ ชัยสุขสันต์  Burden_asthma_COPD.pdf 3.24 MB 01.10.2012 17:03
2. Interesting Asthma Case in Real life รศ.วัชรา บุญสวัสดิ์ Interesting_asthma_case.pdf 2.54 MB 01.10.2012 17:11
3.Interesting Pediatric Asthma case in real life รศ.พญ.จามรี ธีรตกุลพิศาล LectureGSK30-09-2012.pdf 1.08 MB 05.10.2012 13:14
4. Interesting AR case in real life รศ.พญ.อรพรรณ โพชนุกูล หน่วยกุมารโรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกัน case_discussion_AR.pdf 1.51 MB 05.10.2012 10:52
5 Device Technique รศ.สุณี เลิศสินอุดม Device_technique.pdf 5.02 MB 01.10.2012 17:14cussion
6. Case discussion from attendees Case_Discussion.pdf 768.50 KB 05.10.2012 13:22
.ถามตอบ
คำถามที่ 1
1) .ในทัศนะของอาจารย์วัชรา เอง มี Cut point ที่จะให้ combination ICS/LABA ที่อาการอย่างไร
2) โรงพยาบาลชุมชน คุ้มค่าแค่ไหนกับการจ่าย combination เพื่อให้อาการผู้ป่วยดีขึ้น แต่ต้องรับ cost การรักษาที่สูง
3) เป้าหมายการ treat asthma , copd ในใจอาจารย์วัชราคืออะไรคะ
4) รพช.ที่มีปัญหาทางการเงิน ถึงแม้ข้อมูล study ต่างๆจะแสดงว่า combination ICS/LABA ดี แต่จะจัดการปัญหาในส่วนนี้อย่างไร เทียบระหว่างเงินที่สปสช เคมคืนให้ น้อยกว่า ราคายาที่ทาง รพ.ต้องแบกรับ
ตอบ
1. Cut point ที่จะให้ combination ICS/LABA คือรายที่ควบคุมไม่ได้ด้วย Intermediate dose ของICS เช่น ได้ budesonide 800 ug/d แล้วยังไม่บรรลุเป้า นั่นคือยังไม่ควบคุมก็น่าจะพิจารณาให้ ICS/LABA
2.การจ่าย ICS/LABA แน่นอนว่าแพงกว่า ICS เดี่ยวๆ แต่ผลของการรักษาก็แน่นอนว่าการให้ ICS/LABA ได้ผลดีกว่า ICS มาก เราควรจะพิจารณาว่าในการรักษาที่ดีขึ้นนี้เราต้องใช้เงินเพิ่มมากเท่าไหร่ ถ้าการรักษาดีขึ้นนิดเดียวแต่ต้องเพิ่มเงินมากเราอาจจะไม่เลือก แต่ถ้าเราเพิ่มเงินนิดเดียวแต่ผลการรักษาดีขึ้นมากเราน่าจะเพิ่ม
ถ้าเราจ่าย ICS/LABA ทุกรายอาจจะไม่คุ้ม และไม่จำเป็น แต่ในรพ.ชุมชนผมแนะนำว่าควรเลือกเฉพาะรายที่ไม่ควบคุมด้วย ICS
3. เป้าหมายการรักษา asthma และCOPD ก็มีในGINA และGOLD Guideline แล้วนั่นคือ current control กับ prevent future risk
ปัญหาก็คือ แพทย์มักจะตั้งเป้าตำ่เกินไปและไม่มีใครคิดถึง การป้องกัน Future risk เช่น ผู้ป่วยมีการใช้ยาขยายหลอดลม 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์เราก็บอกว่าควบคุมได้ ผมจะตั้งเป้าค่อนข้างสูงคือผู้ป่วยโรคหืดควรเป็นคนปกติ และถ้าเป็นไปได้ควรจะมี Remission
ส่วนผู้ป่วย COPD ก็น่าจะเพิ่มสมรรถภาพปอดให้ได้มากที่สุด คือทำปัจจุบันให้ดีที่สุดอนาคตผู้ป่วยก็น่าจะดี
4.เงินที่สปสชจ่ายมาให้เป็นเงินที่ให้เพิ่มเติม ปกติการรักษาโรคหืด และ COPD รพ.ได้รับเงินเหมาหัวมาแล้ว ปกติรพ.ก็ต้องรักษาโรคตามแนวทางการรักษา แต่เนื่องจากเราว่ายาแพง เราเลยรักษาน้อยกว่ามาตรฐาน ซึ่งไม่ถูกต้อง สปสชก็เข้าใจว่ารพ.มีปัญหาการเงินก็พยายามจะช่วย โดยจ่่ายเงินเพิ่มเติมเพื่อเป็นค่ายาอย่าง asthma ได้ ประมาณ 3000 บาท ถ้าคิดมากก็คิดว่าได้น้อย ความจริงสปสช ให้มาเป็น extra ความจริงสปสช ไม่ต้องจ่ายเพิ่มเราก็ต้องรักษษอยู่แล้วครับ
คำถามที่ 2
Case asthma มีอาการ exacerbate บ่อยๆ มี U/D เป็น DM อยากถามอาจารย์ว่าจะมีแนวทางการให้ steroid อย่างไรในผู้ป่วยดังกล่าว
ตอบ โรคหืดถ้ารักษาดีๆ ส่วนมากจะสามารถควบคุมได้และไม่มีการกำเริบและไม่ต้องใช้steroid โรคหืด ที่มีกำเริบแสดงว่าเรายังรักษาไม่ดี เช่นผู้ป่วยได้แต่ ICS อย่างเดียวอาจจะไม่เพียงพอที่จะควบคุมโรคหืด อาจจะต้องการ ICS/LABA ถึงจะควบคุมโรคได้ ถ้าผู้ป่วยได้ ICS/LABAแล้วยังควบคุมโรคไม่ได้ ควรจะต้องมองดูว่า
1. ผุ้ป่วยเป็นโรคหืดจริงหรือเปล่า
2. ผู้ป่วยใช้ยาถูกต้องตามที่แพทย์สั่งหรือเปล่า ใช้ได้ถูกต้องหรือเปล่า
3. ผู้ป่วยมีโรคอื่นร่วมเช่น ภูมิแพ้จมูก กรดไหลย้อน หรือสำผัสสารกระตุ้นหรือสารภูมิแพ้
4. ผู้ป่วยมีปัญหาเรื่อง Psychosocial หรือเปล่า
ที่เหลือจะเป็น Difficult asthma ชึ่งพบน้อยมาก ถ้าโรงพยาบาล.อำเภอเจอควรจะส่งตัวเข้ารับการรักษาในรพ.ศุนย์หรือ โรงพยาบาล ศรีนครินทร์ได้ครับ
คำถามที่ 3 Affinity ของยา INS ที่สูง จะมีประสิทธิภาพในการรักษา AR สูงด้วย จริงหรือไม่ เพราะอะไร
คำตอบ
คำถามที่ 4
รบกวนถามอาจารย์วัชรา เรื่อง COPD exacerbation ว่ามี Criteria ใดที่บอกว่าจะต้องนับเป็น exacerbation แล้วคะ ถ้าคนไข้ไม่ admit จะถือเป็น exacerbation มั้ยคะ
ตอบ การกำเริบเฉียบพลันของโรค หมายถึง ภาวะที่มีอาการเหนื่อยเพิ่ม ขึ้นกว่าเดิมในระยะเวลาอันสั้น (เป็นวันถึงสัปดาห์) และ/หรือ มีปริมาณเสมหะเพิ่มขึ้น หรือมีเสมหะเปลี่ยนสี (purulent sputum)
การกำเริบอาจจะแบ่งเป็น
รุนแรงน้อย คือไม่ต้องเปลี่ยนการรักษา
รุนแรงมาก หมายถึงรายที่แพทย์ ต้องให้การรักษาเพิ่มเช่น ยากินสเตียรอยด์ ยาantibiotic มาห้องฉุกเฉิน หรือนอนโรงพยาบาล เราอาจจะนึกว่าexacerbation คือการที่ผู้ป่วยต้องadmission เท่านั้นซึ่งไม่ถูกต้องครับ
แนวทางการ manage คนไข้ที่มีอาการกำเริบมา ER มี guildline ให้ทำตามมั้ยคะ
คนที่ 5
1) Pt asthma มีความเป็นไปได้มากน้อยแค่ไหนในการพัฒนาเป็น COPD
2) Pt เด็กน้อย ต้องให้ขนาดยาที่สูงกว่าปกติ เพื่อเผื่อในเรื่องของความสามารถในการสูดยาเข้าที่อาจจะสูดได้น้อยกว่าเด็กโตหรือผู้ใหญ่ (เพราะมักจะเห็นแพทย์มักจะให้ขนาดที่สูงมากในเด็ก)
3) การใช้ spacer ในเด็กเล็กในแต่ละครั้ง จะให้นานแค่ไหน สังเกตจากอะไรจึงจะรู้ว่าเด็กสูดยาได้เพียงพอ ok แล้ว
คนที่ 6
เด็ก 10 เดือน พ่น Seretide MDI 1 puff bid เวลาพ่นจะร้องไห้และกลั้นไว้ จะใช้ tech อย่างไร จึงจะได้ยาเต็มที่
คนที่ 7
1 การใช้ ASA ใน case asthma & COPD มีผลอย่างไร และ ข้อห้ามหรือไม่
2 ถ้าคนไข้ใช้ยา atenolol , propanolol จะให้เปลี่ยนยาหรือห้ามใช้หรือไม่
3 การใช้ยาพ่น ฉุกเฉิน berodual ในเด็ก <3-5 ปี ใช้ได้หรือไม่ เพราะทราบว่าเด็กโตใช้ได้ เด็กเล็กใช้ได้หรือไม่
คนที่ 8
เหตุผลที่คนไข้ไม่ชอบพ่นยา หรือหยุดยาเองเกิดจากสาเหตุใด
ยาพ่นสามารถพ่นติดต่อได้นานสูงสุดแค่ไหน
คนที่ 9
ผู้ป่วยที่ on ICS/LABA (SAlmeterol/Fluticasone) 50/250 bid > 6 เดือน แล้วยังไม่ Total control โดยมี FEFR < 80% ได้ดูเรื่อง compliance+technich การพ่นถูกต้อง และไม่มีปัญหา allergic rhinitis สมควรทำอย่างไรต่อไป (การวินิจฉัยเป็น Asthma ถูกต้อง)
|
