|
New GINA guidelines 2006 คำนำโรคหืดเป็นโรคเรื้อรังที่พบบ่อยและเป็นปัญหาทางสาธารณสุขของประเทศไทยและประเทศต่างๆทั่วโลก เพื่อให้การรักษาโรคหืดได้ผลดีขึ้นและมีมาตรฐานเดียวกันจึงได้มีการจัดทำแนวทางการรักษาโรคหืดขึ้น ซึ่งได้มีการเริ่มทำที่ประเทศออสเตรเลียและนิวซีแลนด์ก่อนในพ.ศ.2532 [1]ต่อมาก็มีการทำในลักษณะเดียวกันในหลายประเทศ เช่น ที่อังกฤษ [2] และอเมริกา[3] เพื่อให้การรักษาโรคหืดเป็นไปในทางเดียวกันทั่วโลก National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) ของอเมริกาจึงได้ร่วมมือกับองค์การอนามัยโลก(WHO) เขียนแนวทางการรักษาโรคหืดขึ้นในปีค.ศ. 1995 เรียกว่า Global Initiative for Asthma (GINA)[4] ซึ่งประสบความสำเร็จเป็นอย่างมาก เพราะมีหลายประเทศที่ได้นำเอา GINA guidelinesไปเป็นแนวทางในการทำแนวทางการรักษาโรคหืดของตนเองรวมทั้งประเทศไทยด้วย ซึ่งแนวทางการรักษาโรคหืดในประเทศไทยได้จัดทำขึ้นครั้งแรกในปี พ.ศ. 2537[5]โดยความร่วมมือของสมามอุรเวชช์ สมาคมโรคภูมิแพ้และอิมมูโนวิทยา และชมรมโรคหอบหืด และมีการปรับปรุงเมื่อ พ.ศ. 2540 [6] เมื่อมีข้อมูลใหม่ๆเกี่ยวกับการรักษาโรคหืดเกิดขึ้นมาก็จะมีการปรับปรุง GINA guidelines โดยมีการปรับปรุงครั้งแรกเมื่อปี ค.ศ. 2002 และครั้งล่าสุดเมื่อวันที่ 13 พฤษจิกายน ค.ศ. 2006 GINA guidelines 1995 GINA guidelines 1995 ได้เน้นให้เห็นความสำคัญของการอักเสบของหลอดลมโดยให้นิยามโรคหืดว่าเป็นโรคเป็นโรคที่มีการอักเสบเรื้อรังของหลอดลม ดังนั้นการรักษาโรคหืดก็จะต้องลดการอักเสบของหลอดลม และยาพ่นเสตียร์รอยด์ซึ่งลดการอักเสบของหลอดลมได้ดีจึงเป็นยาหลักที่ใช้ในการรักษาโรคหืด GINA guidelines 1995 เชื่อว่าถึงแม้ว่าโรคหืดจะไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ แต่แพทย์สามารถที่จะควบคุมโรคหืดได้โดยไม่ยาก ดังนั้นเป้าหมายของการรักษาโรคหืดคือ การควบคุมโรคหืดให้ได้ ซึ่งหมายความว่าผู้ป่วยโรคหืด · มีอาการน้อยหรือไม่มีอาการเลย · มีโรคกำเริบน้อยครั้ง · ไม่ต้องหอบมากจนต้องไปห้องฉุกเฉิน · ใช้ยาขยายหลอดลมน้อยมากหรือไม่ต้องใช้เลย · สามารถทำกิจกรรมต่างๆรวมทั้งสามารถออกกำลังกายได้เป็นปกติ · มีสมรรถภาพปอดปกติ · ไม่มีอาการข้างเคียงจากยา ในการรักษาโรคหืดจะต้องจัดแบ่งผู้ป่วยตามความรุนแรงของโรคก่อนแล้วจัดยาให้สอดคล้องกับความรุนแรงของโรค ซึ่งการแบ่งความรุนแรงของโรคหืดก็อาศัย ความถี่ของอาการหอบในช่วงกลางวัน ความถี่ของอาการหอบในช่วงกลางคืน สมรรถภาพปอดโดยการวัดค่าความเร็วสูงสุด (Peak expiratory flow rate) และความผันผวนของค่า peak flow (peak flow variability) โดยแบ่งความรุนแรงออกเป็น 4 ขั้น คือ 1. Intermittent asthma (มีอาการนานนานครั้ง) 2. mild persistent asthma (อาการรุนแรงน้อย) 3. Moderate persistent asthma (อาการรุนแรงปานกลาง) 4. severe persistent asthma (อาการรุนแรงมาก) ยาที่ใช้ในการรักษาโรคหืดก็จัดให้ตามความรุนแรงแบบขั้นบันไดจากน้อยไปหามาก ซึ่งมี 4 ขั้นคือ การรักษาขั้นที่ 1 สำหรับคนไข้ที่มีอาการนานนานครั้ง(Intermittent) จะให้ b2- agonist ที่มีฤทธิ์สั้น ชนิดรับประทาน หรือชนิดสูด ก็ได้ การรักษาขั้นที่ 2 สำหรับคนไข้ที่มีอาการน้อย (mild persistent) จะให้ Inhaled corticosteroids ขนาดต่ำ(beclomethasone หรือ budesonide 200-800 mg/d และ fluticasone 100-400 mg/d ) ร่วมกับb2- agonist ที่มีฤทธิ์สั้นเมื่อมีอาการ การรักษาขั้นที่ 3 สำหรับคนไข้ที่มีอาการปานกลาง(Moderate persistent) จะ ให้ Inhaled corticosteroids ขนาดเพิ่มขี้น(beclomethasone หรือ budesonide 800-1600 mg/d และ fluticasone 400-800 mg/d) การรักษาขั้นที่ 4 สำหรับคนไข้ที่มีอาการหนัก (severe persistent) ให้Inhaled corticosteroids ขนาดสูง(beclomethasone หรือ budesonide 1600-2000 mg/d และ fluticasone 800-1000 mg/d ) ร่วมกับยาตัวอื่นๆเช่น long acting b2-agonists, sustained release theophylline, ipratropium, และถ้ายังคุมอาการไม่ได้ก็ให้ prednosolone ชนิดรับประทาน เมื่ออาการดีขึ้นและควบคุมอาการได้มากกว่า 3 เดือนก็พิจารณาลดการรักษาลงได้
GINA guidelines 2002 [7] ได้มีการเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อยคือ การรักษาขั้นที่ 3 สำหรับคนไข้ที่มีอาการปานกลาง แนะนำให้ใช้ Inhaled corticosteroids ขนาดต่ำร่วมกับ long acting b2-agonists แทนการใช้ Inhaled corticosteroids ขนาดสูง เพราะมีข้อมูลที่ชัดเจนว่า การให้ยา long acting b2-agonists ร่วมกับการใช้ Inhaled corticosteroids จะได้ผลในการควบคุมโรคหืดได้ดีกว่าการเพิ่มขนาดของ Inhaled corticosteroids มาก[8-10] ซึ่งนำมาสู่ การผลิตยาที่เอายา long acting b2-agonists และ Inhaled corticosteroids มาบรรจุในหลอดเดียวกันเพื่อความสะดวกในการใช้ ซึ่งก็ได้ผลดีกว่าการใช้ยาแยกหลอด GINA guidelines 2006 ได้มีการเปลี่ยนแปลงจากแนวทางเดิมเป็นอย่างมาก ปัญหาของ GINA guidelines 1995 และ 2002 ก็คือการให้ยารักษาตามความรุนแรงของโรค เพราะว่า ความรุนแรงของโรคซึ่งจำแนกตามอาการ และสมรรถภาพปอด มีความยุ่งยากซับซ้อนยากแก่การจะจดจำ[11] และความรุนแรงของโรคซึ่งจำแนกตามอาการและสมรรถภาพปอดก็จะมีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา [12] นอกจากนี้เมื่อได้รับการรักษามาก่อนก็จะยิ่งทำให้การประเมินความรุนแรงมากยิ่งขึ้นเพราะจะต้องเอาระดับของการรักษามาพิจารณาร่วมกับอาการด้วย ซึ่งความยุ่งยากของ guidelines ก็เป็นอุปสรรคสำคัญอย่างหนึ่งในการที่จะนำเอา guidelines ไปใช้ GINA guidelines 2006 ได้พยายามที่จะทำให้ guidelines การรักษาโรคหืดให้ง่ายขึ้น โดยการยกเลิกการประเมินความรุนแรงของโรคหืด แต่หันมาประเมินการควบคุมโรคหืดแทน โดยการตั้งเป้าของการรักษาเช่นเดิมคือการควบคุมโรคหืดให้ได้ (asthma controlled) แล้วปรับการรักษาตามภาวะการควบคุมโรคหืด ถ้าควบคุมโรคหืดได้ ก็ลดการรักษาลง เมื่อการควบคุมโรคหืดยังไม่ดีก็เพิ่มการรักษาขึ้นไป วิธีการประเมินการควบคุมโรคหืดก็อาศัย 1. อาการในช่วงกลางวัน 2. อาการในช่วงกลางคืน 3. การใช้ยาขยายหลอดลมบรรเทาอาการ 4. การกำเริบของโรคหืด 5. การวัดสมรรถภาพปอด 6. การทำกิจวัตรต่างๆได้เช่นคนปกติ ซึ่งการควบคุมโรคหืดสามารถแบ่งออกเป็น ควบคุมโรคหืดได้ (controlled) ควบคุมโรคหืดได้บางส่วน (partly controlled) และควบคุมโรคหืดไม่ได้ (uncontrolled) ดังตารางที่ 1 ตารางที่ 1 ระดับของการควบคุมโรคหืด Characteristic | Controlled (All of the following) | Partly Controlled (Any measure present in any week) | Uncontrolled | Daytime symptoms | None (twice or less/week) | More than twice/week | Three or more features of partly controlled asthma present | Limitations of activities | None | Any | Nocturnal symptoms/awakening | None | Any | Need for reliever/ rescue treatment | None (twice or less/week) | More than twice/week | Lung function (PEF or FEV1)‡ | Normal | < 80% predicted or personal best (if known) | Exacerbations | None | One or more/year* | One in any week† |
ส่วนยาที่ใช้ในการรักษาโรคหืดก็มี 5 ระดับ คือ 1. การใช้ short-acting b2- agonist (SABA)เวลามีอาการ 2. การใช้ inhaled corticosteroids ขนาดต่ำ 3. การใช้ inhaled corticosteroids (ICS) ขนาดต่ำ ร่วมกับ long acting b2-agonists (LABA) 4. การใช้ inhaled corticosteroids (ICS) ขนาดสูง ร่วมกับ long acting b2-agonists (LABA) 5. การใช้ inhaled corticosteroids (ICS) ขนาดสูง ร่วมกับ long acting b2-agonists (LABA) ร่วมกับการให้ prednisolone การใช้ยาในการรักษาโรคหืดจะเริ่มที่ขั้นไหนก็ได้ตามความเหมาะสมเช่นถ้าเห็นว่าผู้ป่วยมีอาการมากอาจจะเริ่มที่ การใช้ยา inhaled corticosteroids (ICS) ขนาดต่ำ ร่วมกับ long acting b2-agonists (LABA) เลยก็ได้ แล้วเมื่อสามารถควบคุมโรคหืดได้ก็ค่อยลดยาลงเหลือแต่ inhaled corticosteroids (ICS) ขนาดต่ำ ดังรูปที่ 1 รูปที่ 1 
สรุปการรักษาโรคหืดได้มีการพัฒนาไปมากในปัจจุบัน เป้าหมายของการรักษาโรคหืดก็คือการควบคุมโรคหืดให้ได้ซึ่งหมายความว่าผู้ป่วยจะมีคุณภาพชีวิตที่ใกล้เคียงคนปกติ แนวทางการรักษาโรคหืดก็ได้มีการแก้ไขปรับปรุงหลายครั้ง เพื่อให้แพทย์ทั่วไปสามารถนำเอาไปใช้ได้ ซึ่งถ้ามีการนำเอาแนวทางการรักษานี้ไปใช้อย่างทั่วถึงแล้วผู้ป่วยโรคหืดจำนวนมากก็คงจะไม่ต้องทนทุกข์ทรมารกับโรคนี้อีกต่อไป
References 1. Woolcock A, Rubinfeld AR, Seale JP, et al.: Thoracic society of Australia and New Zealand. Asthma management plan, 1989. Med J Aust 1989; 151(11-12): 650-3. 2. Guidelines for the management of asthma: a summary. British Thoracic Society and others. Bmj 1993; 306(6880): 776-82. 3. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Heart, Lung, and Blood Institute. National Asthma Education Program. Expert Panel Report. J Allergy Clin Immunol 1991; 88(3 Pt 2): 425-534. 4. Global initiative for asthma: Global strategy for asthma management and prevention NHLBI/WHO workshop report, Vol. Publication number 95-3659, 1995. 5. แนวทางการรักษาโรคหืดสำหรับผู้ใหญ่. แพทยสภาสาร 2538; 24(1): 17-29. 6. สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย: แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืดในประเทศไทย(สำหรับผู้ป่วยผู้ใหญ่ฉบับปรับปรุง). วารสารวัณโรคและโรคทรวงอก 2541; 19(3): 179-193. 7. Global initiative for asthma: Global strategy for asthma management and prevention NHLBI/WHO revised 2002. vol Publication number 02-3659, 2002; 176. 8. Greening AP, Ind PW, Northfield M, Shaw G: Added salmeterol versus higher-dose corticosteroid in asthma patients with symptoms on existing inhaled corticosteroid. Allen & Hanburys Limited UK Study Group. Lancet 1994; 344(8917): 219-24. 9. Woolcock AJ: The combined use of inhaled salmeterol and inhaled corticosteroids. Eur Respir Rev 1995; 5(27): 142-145. 10. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, et al.: Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group. N Engl J Med 1997; 337(20): 1405-11. 11. Liwsrisakun C, Pothirat C: Actual implementation of the Thai Asthma Guideline. J Med Assoc Thai 2005; 88(7): 898-902. 12. Chipps BE, Spahn JD, Sorkness CA, et al.: Variability in asthma severity in pediatric subjects with asthma previously receiving short-acting beta2-agonists. J Pediatr 2006; 148(4): 517-21.
|
